レセプト返戻・査定の影響額計算

総請求額は件数×平均点数×10円で求めます。既定値では1,200件×1,200点×10＝14,400,000円。返戻率1.5％なら返戻の対象額は216,000円、残る14,184,000円に査定減点率0.4％を掛けて56,736円が減額されます。返戻分は再請求の成功率80％で172,800円が戻るため、最終的な実入金額は14,400,000−216,000−56,736＋172,800＝14,300,064円、取り戻せない損失は99,936円です。4月診療分を5月10日に請求し入金まで40日なら、入金は6月19日ごろになります。

返戻の主な原因と対応

返戻率・査定率の水準の目安

※参考計算です。診療報酬・介護報酬の点数や消防法令の基準は改定されるため、最新の告示と所轄庁の運用を確認してください。

レセプト返戻・査定の影響額計算の詳しい解説

返戻と査定は現場では一括りに語られますが、性質はまったく違います。返戻はレセプトが差し戻されて請求そのものが未成立になる状態で、保険資格の喪失や記号番号の誤り、病名の不足といった形式面が原因です。査定は請求が成立したうえで、適応外の投薬や過剰と判断された検査の点数が減点されるものです。返戻は正しく直せば翌月の再請求でほぼ全額が戻るのに対し、査定は再審査請求という別の手続きを踏み、認められる割合も低くなります。

判断が分かれるのは、査定に対して再審査請求をどこまで行うかです。1件あたりの減点額が小さい査定は、書面の作成と医師の確認にかかる時間を考えると割に合わないという見方があります。一方で、同じ理由の査定が毎月繰り返される場合は、放置すると年間では相当額になり、審査側の解釈を確認する機会も失われます。件数と金額の両面で集計し、繰り返し発生する類型に絞って対応する運用が現実的です。減点の理由は審査支払機関から示されますが、記載は簡潔なため、どの解釈に基づく判断かを読み取るには過去の事例の蓄積が要ります。

見落とされやすいのは資金繰りへの影響です。返戻になった分は翌月の再請求となるため、入金は本来より一か月から二か月遅れます。請求から入金まで四十日前後かかる前提に返戻の遅れが重なると、実質的な回収期間は三か月近くになります。査定は入金額そのものが減るため、月次の収益とキャッシュの両方に効きます。返戻率が同じでも、月間の請求額が大きい医療機関ほど遅延する金額の絶対値は膨らみます。

水準は診療科と規模で変わります。検査や処置が多い科は査定の対象になる項目が多く、在宅医療や精神科では算定要件の記載が細かいため形式的な返戻が出やすくなります。新規に開設した施設や電子カルテを入れ替えた直後は、設定の不備からしばらく返戻率が高止まりする傾向があります。請求前の点検を誰がどの範囲で行うかを決め、返戻の理由別に集計して原因工程へ戻す仕組みがあるかどうかで、この数値は大きく動きます。受付での保険証の確認頻度を上げるだけで資格関係の返戻は目に見えて減るため、医事課の中で完結させず、外来の運用と併せて見直すほうが効果は早く表れます。

業界・現場での使い方

よくある間違い・注意点

• 返戻率だけを見て査定を数えない — 査定は請求が成立したまま減額されるため件数に表れにくく、金額での把握が必要です。
• 再請求の成功率を100％と仮定する — 資格喪失後の受診など回収できない類型が一定割合あり、実際には7〜9割にとどまります。
• 入金の遅れを収益の減少と混同する — 返戻分は遅れて入金されるため、損失額と資金繰りへの影響は分けて管理します。
• 原因別の集計をしない — 同じ理由の返戻が繰り返されても、合計件数だけでは改善すべき工程が特定できません。
• 平均点数を全科まとめて使う — 診療科ごとに単価も査定されやすい項目も違うため、科別に分けないと影響額を見誤ります。

関連する規格・公的資料

• 厚生労働省 — 診療報酬・介護報酬
• 社会保険診療報酬支払基金 — レセプト審査支払
• 国民健康保険中央会 — 国保の審査支払
• 福祉医療機構 (WAM) — 医療・福祉の経営支援
• 日本医師会 — 医療政策・診療報酬
• 日本病院会 — 病院経営
• 日本薬剤師会 — 薬局・調剤
• 医薬品医療機器総合機構 (PMDA) — 医薬品情報
• 日本介護支援専門員協会 — 居宅介護支援
• 全国老人福祉施設協議会 — 介護福祉施設

※本ツールは公的基準に基づく参考計算です。医療・法務・税務の判断は最新の告示・規格および専門家の判断に従ってください。

よくある質問（FAQ）

関連計算ツール